Bebeğin Hayatı, Annenin Ruh Hali…

ABD’deki gebelik sonrasında psikotik bir duygudurum bozukluğu geçiren ve çocuklarını öldürmekle suçlanan (ancak bir karara bağlanamayan) anne Clancy davası bebek bekleyen aileleri, depresif hisseden anneleri kaygılandırdı. Herkesin içine bir kurt düşürdü. Bu yazıda kısaca gebelik ve doğum çevresinde ortaya çıkan ruhsal değişikliklere ve bebeğin genel gelişimine etkilerinden bahsederek başlayacağım.

Öncelikle telaşı azaltalım: Anne Clancy’de olduğu öne sürülen psikotik duygudurum bozukluğunun her 1000 doğumdan 1 ya da 2sini aşmayan oranda (binde bir) ortaya çıktığını belirteyim. Bu binde bir görülen psikotik duygudurum bozukluğu tedavi edilmediğinde, bindebirinin yüzde 1-4ünde kendine veya başkasına zarar verici davranış ortaya çıkıyor (yüzbinde 4). Üstelik bu nadir durum, işaretleri görülebilen, yakından  takip edilerek hele ruh sağlığı farkındalığı yüksek kişilerde ve ailelerde hızlıca saptanıp kontrol altına alınabilen bir durum. Zaten, yazının sonunda söylenecek olanı baştan söylersem, gebelik ve doğum sonrası döneminde annenin ruh sağlığı sürecin önemli bir parçası olarak görülüp ele alındığında, bebeğin ve annenin ruh sağlığı ile ilgili herhangi bir durumdan kalıcı zarar görme olasılığı yoka yakın çok küçük düzeye çekilebiliyor. Sadece doğum sonrasını değil gebeliği de işin içine kattığıma dikkat etmiş olabilirsiniz. Ruhsal değişimler, olumlu ya da olumsuz, gebeliğin getirdiği hormonal, nörobiyolojik ve sosyal değişikliklerle yakından ilişkili. Ruh sağlığında gebelik öncesinde yaşanmış olabilecek sorunların farkındalığı bu değişimlerin aşırılaşmasını sınırlayabilir, yine de ruh sağlığı o dönemde bozulduğunda vakit kaybetmeksizin bir reaksiyon verilebilir. Nitekim perinatal (doğumun öncesini, kendisini ve sonrasındaki ayları kapsayan, çevreleyen zaman dilimindeki) ruh sağlığı kavramı hem anneyi hem de bebeğin ruh sağlığını ve geleceğe dönük gelişimini güvence altına almayı içeriyor.

Anne-babalığın ‘doğal’ duyguları

Anne-babalığın egemen, kolayca ortaya çıkan duyguları nelerdir diye bana her sorulduğunda, kaygı, üzüntü, ve kolayca suçluluk hissine kapılma, derim. Kaygı ve üzüntü tek başına anormal değildir; hafif düzeyde kaldığında birçok durumda bizi harekete geçirebilir. Suçluluk da anormal bir duygu değildir,  ancak, yersizliği ve aşırılığı ile kolayca toksik nitelik kazanabilir. Depresyon mekaniğinde suçluluğun rolü belirgindir. Diğer yandan anne-babaların genellikle kendilerini, bazen birbirilerini suçladıklarını, geçmişe dönük olarak çocukları için kaçırdıklarını düşündükleri fırsatlar, yapmadıkları ya da yapamadıkları görev sayılan işler ve başka türlü atabilecekleri adımlar hakkında pişmanlık duygusu ile karışık bir suçluluğun anne-babalık pratiğinin ayrılmaz parçası olduğunu görüyoruz. Hatta sistemi, okulları, başka aileleri, kendilerini yetiştiren anne-babalarını, danışmanlarını, doktorlarını (haklı ya da haksız) suçlamanın bu suçluluk yükünü hafifleten etkisi olması ile bir yerde annelerin, kısmen de babaların, suçluluk duygusunun altında kalmalarını, depresifleşmelerinin önüne geçilebildiğini söyleyebiliriz.

Her durumda, suçluluğu da içeren bu duyguların yoğunluğu arttığında, ABD verilerinde olduğu gibi bu duyguları anksiyete ve depresyon düzeyinde yaşayan annelerin oranı doğum sonrasında neredeyse yüzde 20’ye vardığında annenin ruh sağlığının ele alınması, desteklenmesi ve problem saptandığında nasıl yardım edileceğinin belirlenmesi önem kazanır. Bu noktada depresyon ile ‘maternal blues’ gibi gelip geçici ve hayata etkisi daha sınırlı olan duygusal değişiklikleri ayırd etmek gerekir. ‘Maternal blues’ doğum sonrasında yüzde 50 yi aşan düzeyde ortaya çıkabilir.

Bebeklerin sağkalımı ile annenin depresyonu

Ruh sağlığı ile ilgili konuların kozmetik sayılmaya devam ettiğini, diğer yandan özellikle yaşamın gereklerinin önüne geçen ciddi ruhsal zorlanmaların dışlanma ve damgalanma gibi sonuçları olduğunu düşününce ruh sağlığının nasıl ele alınacağı, problemler saptandığında hangi destek ve müdahalelerin nasıl sunulacağı birçok gelişmiş ülkede olduğu gibi ülkemizde de önemli bir sorun. Oysa annenin gebelikve doğum sonrası dönemdeki ruh sağlığını yeterince göze alan bakış açılarının bebeğin geleceğe doğru sağlıklı gelişimi yanısıra sağkalımı açısından da önemi var.

Gebeliğin çocuk sahibi olmayı düşünmekle başlayan sosyal, tıbbi, ekonomik ve kültürel etkenlerin güçlü etkisi altında olan ve dünyaya bebeğin getirilmesi ile sonlanmayan bir süreç olduğunu düşünelim. Özellikle bebeğin hayatta kalmasını ve sağlıklı bir başlangıç yapmasını etkileyen prematürite, enfeksiyonlar, beslenme, genetik hastalıklar ve sağlık hizmetlerine erişim gibi etkenler kritik önemde.

Sağkalım demişken, dünyaya gelen bebeklerin hayatta kalıp kalmayacaklarının yakın zamanlara kadar belirsiz olduğunu hatırlatayım. Nitekim bir tıp öğrencisi olduğum 1970lerde ilk duyduğumda beni dehşete düşürmüş bir veri ülkemizde her bin bebekten 154’ünün 1 yaşından önce ölüyor olmasıydı, aynı dönemde bu oran komşu Bulgaristan’da binde 20lerdeydi. Ülkemizdeki 0-1 yaş bebek ölüm oranının 1990larda binde 20lere, günümüzde binde 8e düşüşüne bakarsak, özellikle aşılama seferberliklerinin ve gebelik/doğum alanındaki sağlıklı uygulamaların bebek ölümlerinde rolü olan etkenleri kontrol edebildiğini görebiliriz. Özellikle enfeksiyonlara ve anne sağlığının kontroluna bağlı olarak bebek ölümlerinde büyük rakamlardan tek basamaklara başarıyla geldiğimiz günümüzde giderek daha fazla araştırma, bebeğin hayatının ilk aylarında annenin ruhsal durumunun da hesaba katılması gerektiğini gösteriyor.

Ruh sağlığından kasıt yalnızca annenin kendini iyi hissetmesi değil. Depresyon, annenin bebeğiyle kurduğu etkileşimden sağlık hizmetlerine başvurma davranışına, beslenmeden bebeğin stres düzenleme kapasitesine kadar uzanan bir dizi mekanizma üzerinden çocuğun gelişimini etkileyebilir. Birçok kadın doğum sonrası dönemde çökkün, üzgün ya da kaygılı hissediyor. Bu duyguları çok yoğun yaşayan annelerin depresyon belirtileri klinik sınırı aşıyor. Bu durum bebeklerin ruhsal gelişimini ve fiziksel sağlığını nasıl etkiliyor sorusu anneleri hep düşündürse de, özellikle çevreden aldıkları destek, kendi yaşam amaçlarını muhafaza edebilme, ve doğum öncesi dönemde eşler arası uyum gibi etkenler annenin depresif belirtilerinin çocukların ruhsal gelişimi üzerinde olumsuz bir etki göstermesine mani olabiliyor.

Ancak bebek ölümleri açısından durumun nasıl olduğu da önemli, hele annelerin doğum şeklini tercih edip etmemesinin bile tartışmaya açıldığı günümüzde annenin ruh halinin doğrudan etkilerini araştıran bir güncel makale önemli bir soru soruyor:  Annedeki depresyon belirtileri, bebeğin ilk 1 yıldaki ölüm riskiyle ilişkili olabilir mi?

JAMA Network Open'da yayımlanan yeni bir çalışmada araştırmacılar, New Jersey'de 2016–2020 arasında doğan 414.890 bebeğin kayıtlarını inceleyip annedeki (doğum hemen öncesindeki ve sonrasındaki günlerde) depresif belirtiler ile bebeklerin sonraki sağlık sonuçlarını karşılaştırdılar. Anneleri depresif belirtileri yüksek olan bebeklerde ilk yıl içindeki ölüm oranı 1.000 doğumda 7,2 iken, depresif belirti düşük düzeyde olan veya hiç olmayan annelerin bebeklerinde aynı oran 1.000'de 2,0 idi. İstatistiksel olarak çeşitli risk faktörleri hesaba katıldığında, veya  farklı ırk ve etnik grupları, eğitim ve sigorta durumları ve prematürite açısından bakıldığında bulgular değişmedi.

Hemen bir neden-sonuç ilişkisi kurmayalım, depresyon varlığında bir risk artışı olması, depresyonun bebeğin ölümüne neden olduğu anlamına gelmez,  incelenmesi ve üzerinde durulması gereken bir ilişkiyi gösterir. Depresif belirtilerle ilişkili olarak görülen ölüm nedenleri arasında prematüriteye bağlı durumlar, diğer perinatal sorunlar, doğumsal anomaliler ve kromozomal bozukluklar ile ani bebek ölümü sendromu bulunuyordu. Birçok kişi ölüme yol açabilecek ciddiyetteki bu önemli sorunlardan kuşkulanılmış olmasının bile annede (ve ailenin birçok üyesinde) depresif belirtilere yol açma olasılığını akla getirecektir. Bu çalışmada verilerin çok erken dönemde toplanmış olması yanısıra, benzer riskleri taşıyan bebeklerin annelerinde depresif semptomlar düşük olduğunda ölüm riskinin düşük kalması bu akla gelen soruya bir yanıt. Daha etraflı tartışılacak olsa da, her durumda, annenin ruh sağlığı ile bebeğin genel sağlığının birbirinden ayrılamayacağını gösteren bu bulgular, annelerin zaten kırılgan ruh sağlıklarını gözönüne almanın ve önceliklendirmenin bebeğin canını da koruyucu olacağını düşündürüyor.

Depresyon ile başa çıkılabilir: yakın takip, sürekli destek

Depresyonun bebeğin ruhsal ve fiziksel sağlığı ve gelişimi üzerine olumsuz etkileri olabilir; ama yalnız bırakılmayan, bebeğin bakımı için eşinden, aileden ve toplumsal kaynaklardan destek alan anneler depresif olsalar bile bebek bu durumdan nadiren etkilenir. O nedenle birçok annenin suçluluk duygusu ile tetiklenen depresyonu olduğu için ilave suçluluk duymasına yol açmak yerine annenin yükünü taşımasına yardım etmek, daha doğrusu bu yükü annenin tek başına (ve yerine getiremediğinden ötürü sürekli kötü hissettirildiği bir) sorumluluğu olmaktan çıkartmak, ortaklaşmak ruh sağlığı açısından gereken adımdır. Özellikle gebelik döneminde ortaya çıkan ruh sağlığı değişikliklerini gözden kaçırmamak, annenin anne olmasının yanısıra kimliğini belirlemiş çeşitli etkenler (kariyer, cinsel hayat, sosyal rol, yaşam amaçları gibi) açısından gelişimini desteklemek, ihtiyaçların karşılamak kritik bir adımdır.

Özellikle, Clancy vakası gibi (henüz ne olduğu kesin olmasa da) sonuçları açısından elim olayların birçok anneyi ve anne adayını dehşete düşürdüğü durumlarla depresyonun ilişkisi üzerine birkaç söz söylemek isterim.  Postpartum depresyon ile postpartum psikoz aynı hastalık değildir. Depresyonda kişi yoğun üzüntü, umutsuzluk, suçluluk, enerji kaybı, ilgisizlik ve bazen bebeğiyle bağ kurmakta güçlük yaşayabilir, doğrudan bir zarar vermeyi düşünmez. Psikozda ise gerçeklikle temas bozulabilir: kişi olmayan sesler duyabilir, gerçek olmayan inançlara inanabilir veya ağır biçimde dezorganize olabilir. Postpartum psikozlar vakitlice saptanıp tedavi edildiklerinde bebeğe zarar verme olasılığı çok çok düşüktür (yüz binde 1-4). Ancak annelerin ruh sağlığını en çok zorlayan hususlardan birisi olarak tanımladığım suçluluk duygusu çok kolayca tetiklenebilir. Çocuğuna istemeden zarar verebileceği düşüncesi birçok annenin aklından çıkmayan rahatsız edici bir takıntı olarak yerleşir. Geçmişe dönük tercihler, keşkeler ve acabalar ile zihnin enerjisini tüketir. Annelerin ruh sağlığının kırılganlaştığı gebelik ve doğum/sonrası dönemde bu duyguların varlığını bilmek ve yaklaşımları ona göre düzenlemek, annenin ruh sağlığının bebeğin gelişimi ve sağlığı ile ilişkili olduğunu gözönüne almak bir sağlık gerekliliğidir.

Duyarlı davranmak, anneyi suçlamamak

Bu bilgilerle düşündüğümüzde, anneleri, gebeleri ve aileleri el üstünde tutma iddiasında bir yaklaşım gösteren yetkililer her mesajlarında titiz davranmalıdır. Örneğin, Sağlık Bakanlığının yakın zamanlarda doğal olanın normal doğum olduğu sloganı ile başlattığı reklam kampanyasında, doğal ve normal olmadığı söylenerek tasvip edilmeyen doğum yöntemiyle ilgili sözlerin, gebe ya da henüz doğum yapmış annenin ruh sağlığını olumsuz etkileyeceğinden endişelenmemek mümkün değil.

Reklamda (kamu spotu) doğal ve normal kavramlarının ne şekilde kullanıldığını, ülkemizdeki sezaryen doğum oranlarının düşük ya da yüksek olup olmadığını, ya da verilen mesajların bilimden ziyade kanaate dayalı telkinler olup olmadığını burada tartışmayacağım. Ancak annelerin ve bebeklerin esenliğinin doğum yönteminin doğal ve normal olup olmamasına sıkıştırılmasının yanıltıcı ve ruh sağlığı açısından gereksiz bir gerilim yaratacak bir yönü olduğunu söylemeliyim. Özellikle annenin ruhsal durumunu etkileyebilecek, zaten gebelik dönemi ile başlayan duygusal duyarlılık varlığında annede geçmişteki veya gelecekteki doğum sürecine ilişkin suçluluk ve yetersizlik duygusu uyandırarak ruh sağlığını  bozucu bu tip yanlışların düzeltilmesi ile gebe/anne ruh sağlığına destek çıkabiliriz. Bir sonraki basamak ise bütün annelerin ruh sağlığı taramasından geçmesi yanısıra herhangi bir problem saptandığında sağlık çalışanlarından kolayca destek alabilmelerini sağlamak olur. Nasıl bir dünyaya bebek getirdiği konusunda zaten derin ve kısmen biyolojik temelli endişeleri olan anne ve babaların geleceğe umutla ve güvenle bakabildikleri bir toplumda yaşamaları ise onlara en büyük destek olacaktır.