(2007)
Hiperaktivite modern zamanların meselesi sayılıyor. Modern zamanların, hangi zamanlar olduğunu bana sormayın. Modern zaman, bir bakıma, bir öncekinden daha süratli akıp giden zamandır. Modern zamanda sadece sürat artmaz, öğrenilecek bilgi, anlaşılacak konu, uyulacak kural, uyum sağlanacak toplum, boyun eğilecek ve baş kaldırılacak otorite, zaplanacak kanal, oynanacak oyun. Hepsi, hepsi çoğalır, artar, çok fazla olur. Süratin getirdiği keyif ve heyecan, korku ile kardeş hisler oldukları için, aceleci hayatlar bu duygularla harmanı olup giderler. Hayatın önüne katıp sürüklemekte hiç zorluk çekmediği hayata kısaca “hiperaktif” diyebilirsiniz. Bu gündelik tanımın biraz daha dışına çıkıp, tıbbi bir sorun olarak tanımlanan hiperaktifliğe bakalım.
Ne yapmalı? Hiperaktivite, hakkında çok konuşulan sorunlardan bir tanesi, belki de başlıcası Hakkında konuşulmak da, modern zamanlara ait bir özellik olsa gerek.. Hakkında konuşulan, ama ne konuşulduğu pek anlaşılmayan, pek de önemseyen bu sorun için tartışmanın odağını “Dikkat eksikliği-aşırı hareketlilik diye bir durum var mıdır, yok mudur, buna ne yapılmalıdır, özel eğitsel yöntemler mi kullanılmalıdır, ilaç mı kullanılmalıdır, başka bir şey mi yapılmalıdır, ya da kenarda durup seyir mi edilmelidir?” soruları epeyce doldurdu.
Tartışma süredursun, dikkati dağınık veya hiperaktif çocukların ve yetişkinlerin, çevrelerinin kendilerinden beklediklerine, tam da neden olduğunu bilmedikleri bir şekilde ayak uydurmakta zorlandıkları ve mutsuz oldukları gerçeğini hiçbir şey değiştirmiyor.
Bilmedik bir durum değil. Yıllardır bir çok eğitim kurumu, toplumsal otorite ve anne-baba, çocukların davranışlarının tümüyle çocukların kendi kontrollarında olduğu varsayımından hareketle, dikkatin dağılması, kendini tutamama, aşırı hareketlilik vs gibi davranışların sadece kişinin iradesizliğinden ya da onu yetiştirenlerin kifayetsizliğinden ibaret olduğunu hep söyleyegelmişlerdi. Bu duruma bir başka açıklama getirmek, açıklamaya da bir isim takmak, isim takılanlara bir avantaj ve zorluklarını aşma fırsatı getiriyorsa neden olmasın?
Hiperaktif çocuğun (ve yetişkinin) dikkati ve davranışları üzerinde denetimi, yapısal sebeplerden ötürü ve ona “ağır gelen” koşullarda zayıflar. “Motive” olduğu veya iyi becerebildiği konularda, bu denetimi geçici olarak da kurabilmesi, “denetim zayıflığı”nın duruma özgü olduğu sonucunu, dolayısıyla “isterse” yapabileceği “yargısı”nı doğuruyor. Oysa, dikkat, motivasyon nereyi işaret ederse, oraya yönelir.
Tıbbi, psikolojik, sosyal…. Psikiyatrların dikkat eksikliği-hiperaktivite sendromu yaşayan çocukların hayatındaki işlevi yetişkinlerde oynayacakları role göre biraz daha basit: Hiperaktif çocukların gelişimini engelleyen, yollarını tıkayan engelleri ortadan kaldırıp yollarına devam edebilmelerini sağlamak. Yetişkinlerde, hele ülkemizde çocuklara ve ergenlere sağlanan psikiyatrik hizmetlerin kısıtlılığını düşünürseniz, zaten devam etmekte olan gelişimin önündeki yolu açma görevine oluşmuş “hasar”ın kontrolu ve telafisini de eklemek gerekiyor.
Toplumsal düzeyde yapılabilecekler. Diğer yandan, sorun tek başına tıbbi ya da psikolojik bir sorun değil. Bu durum hakkında, psikiyatrik tedaviler dışında yapılması gerekenleri, yapılabilecekleri önce çocuklar için başlıklandırayım: Anne- babaların çocuklarının sınırları öğrenmelerini ve kendi sınırlarını koyabilmelerini sağlamayı amaçlayan bir eğitim anlayışı geliştirebilmeleri çocuklara çok yararlı olmakta. Bu arada, hiperaktivite gibi genetik geçişin çok rol oynadığı bir davranışın, anne-babada çeşitli ölçülerde mevcut olması kuvvetli bir olasılık. Hiperaktif olarak tanımlanan kişilerin, inandıkları ya da hedef koydukları durumlara, “hiperkonsantre” olabildiklerini, bu hedefe adeta kilitlenebildiklerini görüyorum. Bu kilitlenmenin en iyi örnekleri ise, kendisinde hiperaktivite özellikleri bulunan annebabaların çocuklarını sahiplenişlerinde saptanabilir.
Yetişkinlerde paralel düzenlemeleri topluma katılımın değişik basamaklarında (askerlik, üniversite öğrenciliği, çıraklık, iş becerisi kazanma, aile kurma, iş kurma ve geliştirme gibi), temel gereksinimleri (sevmek ve çalışmak gibi) kendi bağımsız olarak karşılama noktasına ulaştığında, ve özellikle gençlik (ya da genç yetişkinlik) olarak tanımlayabileceğimiz 20’li yaşlarda yapmamız ya da yapılmasına önayak olmamız gerekir.
Eğitim hakkını kullanabilmek için. Hiperaktivite’nin bir davranış ve öğrenme sorunu olarak varlığı, eğitim sisteminin özellikle çocuklar için geçerli olan temel eğitimin, gerçekleştirilmesi sorumluluğunu ortadan kaldırmıyor. Kaldırmak ne kelime, sistemin sorumluluğunu, çocukların özelliklerinin gözönüne alınarak eğitilmesi zorunluluğunu getirerek arttırıyor. Hele ülkemizde Öğretmen-öğrenci oranında öğretmen sayısının arttırılması, sınıfların kalabalığının azaltılması, öğrenmede “yapmaya, yaşamaya” dayanan bölümlerin çoğaltılması gibi etkiler her öğrencinin hayatını kolaylaştıracak uygulamalardır. Hiperaktif çocuklar, bu sorunlarının yadsınması durumunda temel eğitim alma haklarını kullanamamaktalar. Hiperaktif gençler için de aynı zorluklar geçerli; üstelik, bu sefer sistemin çok hevesli olmasa da zorunlu olarak çocuklara ve ergenlere sağladığı imkanlardan yoksun olarak. Üniversitelerde ve ileri öğrenim aşamalarında, DEHB tanısını tam ya da “yarım” taşıyanlar (DSM’deki rezidüel tip ya da DEHB-BTA gibi) için psikolojik hizmetlerin neredeyse olmadığını, ve pek de planlanmadığını görüyoruz. Üniversiteli öğrencilerdeki DEHB ve ilişkili sorunlar psikiyatrları bekleyen bir görev alanı olarak orada durmakta.
Toplum, okul ve aile. Çocuklarda, okul ve aileyle yapılması gerekenler, tıbbi tedavilerin ya da psikoterapilerin alternatifi değil, zorunlu tamamlayıcısıdır. Okul çağı çocuklarında, geçen zaman yerine konabilecek cinsten olmadığı için, hızlı hareket etmeye gerek vardır. İlaç tedavileri, gelişimin önündeki yolu açmakla yetinir; o sebeple yarar kısa vadede belirgindir, uzun vadeye yansımalarını görürüz. Gelişimin önündeki engel kalktıktan sonra, yola nasıl devam edileceği, zaten yolcuların bileceği bir şey. Yetişkinlerde ilaç kullanımı ise, çocuklardaki zaman dayatmasını daha az içerecektir. DEHB tanısı konan yetişkin eğer bir üniversite öğrencisi genç ya da öğrenme ve kendini kontrolun ön planda olduğu bir hayat evresindeki « orta yaşlı » ise tedavi ilkeleri çocuklardakine daha yakındır. İlaçlar hakkında ayrıntılı ve kapsamlı bir tartışma bu konuda yazıp çizen hemen her ciddi yazarın kitabında var. Yazımın son bölümlerinde, ilaç kullanım kararını daha ayrınıtlı irdeleyeceğim. Burada kararı verirken etkilenebileceğimiz tartışmalara değinip, kararın stratejik yanlarını düşünmekle yetinelim.
İlaç kullanımı tartışmaları. İlaçların kullanımı hakkında değişik mecralardaki yüzeysel tartışmalar içinde en dikkat çekenlerden bir tanesi olan zaman zaman gereksiz ilaç verilebildiği düşüncesi, ilk bakışta doğru gözüküyor. Ancak, doktorlara başvurana kadar diğer tedavi ve tedavisizlik yöntemlerinin zaten ve genellikle denenmiş ve sonuç vermemiş olduğunu, başvuranların önemli bölümünün diğer yöntemlerle yol alamamış kişiler olduğunu hesaba katmak gerekir. Üstelik, ülkemizi düşünürseniz, tedavi ihtiyacı olup da hiç bir tedavi olanağına kavuşmayanların sayısı yüzbinleri buluyor. Hesap yapalım : Şubat 2004’de, Türkiye’deki ilaç satış rakamlarına baktığınızda, ayda 9,000 kutu (yani, en düşük dozla tedavi verdiğinizde yaklaşık 4,000 kişi) stimülan satıldığını görüyorsunuz. Bu sayının son iki yılda OROS tipi stimülanın piyasaya sürülmesine paralel oluşan hareketlilik ve doktorların bilgisinin artması sonucu 3 katına çıktığını varsayalım (ki çıkmamış durumda, OROS stimülan kullanıcılarının çoğunu baştaki 4,000 kişilik grupta ilaç değiştirenler oluşturuyor). Türkiye’deki DEHB tanılı çocuk ve ergenlerin muhafazakâr bir hesapla % 5 oranında olduğunu biliyoruz. Ama, bunların sadece yüzde 20’sinin ilaç tedavisine gereksinim duyduğunu (yine çok düşük bir oran kestirdiğimizi unutmaksızın) varsayalım. Okula gitmeyenlerdeki, çalışanlardaki ve üniversite çağındaki problemleri de tedavi etmekten vazgeçelim. 6-18 yaş arasındaki öğrenci nüfusun yuvarlak hesap 15 milyon olduğunu düşünelim. “Yüzde 1i kesinlikle ilaç kullansa çok iyi olurdu” mantığını güderek, ultra-muhafazakar ve ihmalkâr yaklaşımla bile DEHB tedavisi ihtiyacının 150,000 olduğunu görebilirsiniz. Şubat 2004’de 4,000 kişinin DEHB için endike olan bir ilaçla tedavi edildiğini düşündüğünüzde, ülkemizde bu tedavinin abartılı olup olmadığı konusuna, toplum sağlığı açısından bakmayı öneririm. Bu hesapta, yetişkinleri işin içine henüz katmadık. Onlar için böyle bir problem yokmuş gibi düşünmeye devam ettik
İlaç tedavisi dışında. İlaç tedavisi dışındaki psikolojik ve eğitimsel yaklaşımların zayıf kalmasını, sistemin işi ucuza bitirme çabasının bir sonucu olarak gören Amerikan Çocuk Psikiyatrisi Akademisi, kronik bir problem olarak tanımlanan DEHB’nin tedavisinin doktorla ve psikoterapistle sıkı bir ilişki içinde olmaksızın, sadece ilaç verilerek sürdürülemeyeceğini açıkça ilan etmiş vaziyette. ABD’de çocuklarda kullanıla ilaçların yaklaşık yüzde 60’ını, yetişkinlerdekinin yüzde 50’sini psikiyatri ya da çocuk psikiyatrisi uzmanı olmayan, hasta ile ilişkisi sınırlı ve semptom listesine bakarak tanı koyma şeklinde yaklaşıma sahip uzmanlar tarafından reçete edilmekte olması, ABD’de oluşmuş duyarlılığı anlaşılır kılıyor. Diğer yandan, yine çocuk ve ergen çalışmalarından gördüğümüz, sağlık hizmetlerinin yaygın, ucuz ve kaliteli olduğu üç eyaletten birisi olan Connecticut’ta tedavi ihtiyacı olanların (tanı konanlardan daha küçük bir grup) en az yarısı gereken ilaç tedavisini almıyor ( Lawrence Scahill, kişisel yazışma).
Son karar. Her hangi bir tedavi verme, ya da hiçbir tedavi vermeme kararı, doktor, anne-baba ve çocuk arasında, ya da doğrudan doktor ile yetişkin arasında enine-boyuna tartışılarak kararlaştırılır. Bir bireyin gelişmesinin önündeki bir engeli kaldırma fırsatı veren her girişim (çevresinin problem ve etkileri hakkında aydınlatılması, ilaç, psikoterapi, özel eğitim vs vs) işe yarar. Bu fırsatı bir çocuğa ya da bir yetişkine vermemek hakkına hiç birimiz sahip değiliz. Bu problem ve çözüm yolları hakkında, başta bireyin kendisi ve ailesi olmak üzere problemden etkilenen herkesin ayrıntılı ve bağımsız bilgi sahibi olması, kararın bireyin hayat kalitesini düzeltici yönde alınmasının bir güvencesi olacaktır.
